Cirurgia para melanoma em São Paulo: margens e linfonodo sentinela

O que diferencia o melanoma dos outros tumores de pele

O melanoma se origina nos melanócitos, as células que produzem pigmento. Essa origem explica seu comportamento: em vez de crescer apenas por vizinhança, ele tem capacidade de atingir vasos linfáticos e sanguíneos ainda com poucos milímetros de espessura. É um tumor que se resolve bem quando encontrado cedo e que muda de patamar quando encontrado tarde, e esse intervalo, na prática, é medido em milímetros de profundidade, não em centímetros de diâmetro.

A regra do ABCDE ajuda o paciente a decidir se leva uma lesão pigmentada para avaliação: assimetria entre as metades, bordas irregulares, cores múltiplas na mesma lesão, diâmetro crescente e evolução, isto é, mudança percebida ao longo do tempo. O último item é o mais útil: uma pinta estável há vinte anos preocupa menos do que uma lesão que mudou nos últimos seis meses, mesmo que pareça banal.

Existem apresentações que fogem do padrão. O melanoma acral surge em palmas, plantas e leito da unha, onde a exposição solar não é o fator dominante, e costuma ser confundido com trauma ou micose por longos períodos. O melanoma amelanótico não tem pigmento e se apresenta como nódulo rosado. Ambos atrasam o diagnóstico justamente por não parecerem o que se espera.

Primeiro tempo cirúrgico: a biópsia excisional

A abordagem inicial de uma lesão suspeita de melanoma é retirá-la por completo com margem estreita, chegando ao tecido subcutâneo, e enviar a peça orientada ao patologista. O objetivo não é ainda tratar definitivamente, e sim obter uma medida confiável: a espessura de Breslow, além de ulceração, índice mitótico, margens e presença de regressão.

A orientação da incisão importa mais do que parece. Em membros, a retirada costuma seguir o eixo longitudinal, porque uma incisão transversal pode inviabilizar o fechamento adequado na ampliação seguinte e complicar a drenagem linfática avaliada no linfonodo sentinela. Uma biópsia mal planejada não muda o prognóstico do tumor, mas encarece bastante a cirurgia definitiva em termos de tecido retirado.

Segundo tempo: ampliação de margens e linfonodo sentinela

Com o laudo em mãos, planeja-se a ampliação. A margem é medida a partir da cicatriz da biópsia, em todas as direções, e o valor depende da espessura encontrada. A tabela abaixo resume as faixas usadas na prática oncológica, sempre ajustadas pela região do corpo: em face, pálpebra e dedos, a anatomia limita o que é possível e a conduta é individualizada.

A pesquisa do linfonodo sentinela é feita no mesmo ato da ampliação. Injeta-se um marcador próximo à cicatriz, identifica-se o primeiro gânglio que recebe a drenagem daquela área e retira-se apenas ele para análise. É um procedimento de estadiamento: informa se houve disseminação microscópica e orienta a decisão sobre tratamento adjuvante. Quando o sentinela é negativo, evita-se um esvaziamento linfático completo e as complicações associadas a ele, como o linfedema do membro.

Depois da cirurgia: estadiamento e decisões seguintes

O estágio final do melanoma reúne espessura, ulceração e situação dos linfonodos. Em casos iniciais, a cirurgia encerra o tratamento e o que segue é acompanhamento. Em casos com sentinela positivo ou doença mais avançada, a conduta é discutida com a oncologia clínica, considerando imunoterapia ou terapia-alvo conforme o perfil molecular do tumor, incluindo a pesquisa de mutação BRAF quando indicada.

Vale dizer com clareza o que a cirurgia não faz: ela remove a doença conhecida, mas não elimina o risco de recidiva, que existe em qualquer estágio e é menor quanto menor a espessura. É por isso que o seguimento programado tem peso próprio, e não é uma formalidade. Não há aqui garantia de cura a ser prometida, e sim probabilidade que melhora quanto mais cedo o tumor é retirado.

Recuperação real da cirurgia de melanoma

A ampliação de margens em tronco e membros costuma resultar em uma cicatriz linear e alongada, maior do que o paciente imagina ao olhar uma pinta de poucos milímetros: o tamanho vem da margem, não do tumor. Quando o defeito não fecha diretamente, usa-se enxerto ou retalho. A área do linfonodo sentinela, na axila ou na virilha, pode acumular líquido nas primeiras semanas, e às vezes exige punção ambulatorial.

O retorno às atividades é progressivo: esforço e amplitude de movimento na região operada são liberados aos poucos, para não tensionar a cicatriz. Em casos selecionados a alta hospitalar pode ocorrer no mesmo dia ou no dia seguinte, a depender da avaliação individual, da extensão da cirurgia e do tipo de anestesia utilizado.

Onde é feito o atendimento

Avalio casos de melanoma em consultório na Av. Paulista, 1048, em Cerqueira César, São Paulo. Boa parte dos pacientes vem da zona sul (Itaim Bibi, Vila Olímpia, Brooklin, Vila Nova Conceição e Moema), com acesso pela Av. Vinte e Três de Maio ou pelo metrô, na estação Trianon-Masp. O consultório não fica na zona sul; fica em um ponto de ligação com ela, o que encurta o deslocamento de quem mora nesses bairros.

Para a primeira consulta, leve o laudo anatomopatológico completo, e não apenas o resumo: os dados de espessura, ulceração e margens são o que permite planejar a cirurgia já no primeiro encontro. Uma visão geral de todos os tumores cutâneos está em tratamento de tumores de pele; os tumores não melanoma são detalhados em carcinoma basocelular e espinocelular.